Munsterhuis Verzekeringen

Wat voor schade wilt u melden?

Uw keuze bepaalt welke vragen we stellen. Zo houden we het formulier zo kort mogelijk.

Uw gegevens

Naam *

Vul uw naam in

Geboortedatum *

Vul een geldige geboortedatum in

Telefoonnummer *

Vul een geldig telefoonnummer in (bijv. 06-12345678)

Mobiel

E-mailadres *

Vul een geldig e-mailadres in

Postcode *

Vul een postcode in

Huisnummer *

Vul een huisnummer in

Straat (automatisch ingevuld)

Woonplaats (automatisch ingevuld)

Bedrijf / beroep

Is het een koopwoning / kooppand?

IBAN rekeningnummer *

Ongeldig IBAN — controleer het rekeningnummer

Recht op BTW-aftrek?

Verzekering

Polisnummer

CBC-nummer

Is de schade al eerder gemeld?

Wanneer gemeld

Gemeld aan wie

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?

Maatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag (€, optioneel)

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (bijv. sieraden)

Maatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag (€, optioneel)

Schadedetails

Schadedatum *

Vul de schadedatum in

Tijdstip

Plaats / adres van de schade *

Vul de locatie in

Hoe is de schade ontstaan? *

Geef een omschrijving van de schade

Zijn er sporen van braak?

Is het pand bewoond?

Onbewoond sinds

Hoe lang nog onbewoond

Schade & reparatie

Voertuiggegevens

Merk en type

Kenteken

Bouwjaar

Frame- / motornummer

Aankoopbedrag (€)

Schatting schade (€)

Beschadigde / vermiste voorwerpen

Glasschade

Is er glasschade?

Breedte (cm)

Hoogte (cm)

Type glas

Omschrijving beschadiging

Herstel met ruit van dezelfde soort?

Nieuwe glassoort

Bedrag nieuwe ruit (€) (opt)

Noodvoorzieningen aangebracht?

Bedrag noodvoorzieningen (€)

Herstel & reparatie

Is de schade herstelbaar?

Geschatte herstelkosten (€)

Naam, adres en telefoon reparateur

Wanneer en waar kan schade worden opgenomen?

Is de reparatie al uitgevoerd?

Reparatiekosten (€)

Nota's en schadebegroting kunt u meesturen bij de bijlagen (stap 7).

Betrokken partijen

Veroorzaker

Naam veroorzaker

Geboortedatum

Adres veroorzaker

Relatie tot u

Waarmee werd de schade veroorzaakt?

Wat was de veroorzaker aan het doen?

Zijn er medeschuldigen?

Naam, adres en geboortedatum medeschuldige(n)

Tegenpartij voertuig

Kenteken tegenpartij

Merk / type tegenpartij

Politie-aangifte

Is er aangifte gedaan bij de politie?

Bij welke politie?

Op welk bureau?

Rapportnummer

Verklaring van aangifte meesturen bij de bijlagen (stap 7).

Getuigen

Zijn er getuigen?

Naam en adres getuige(n)

Verhaal op andere partij

Kan de schade worden verhaald op een ander?

Naam, adres en telefoon andere partij

Waarom meen u dat?

Verzekeraar andere partij

Polisnummer

Aansprakelijkheid tegenover anderen

Bent u aansprakelijk gesteld voor schade die u bij een ander heeft veroorzaakt?

Bent u aansprakelijk gesteld?

In welke hoedanigheid?

Soort schade

Naam en adres benadeelde

Geboortedatum

Telefoon benadeelde

IBAN benadeelde

Relatie benadeelde tot veroorzaker

Omschrijving letsel / materiële schade

Verblijfplaats benadeelde (instelling, optioneel)

Is de benadeelde zelf verzekerd?

Verzekeraar benadeelde

Polisnummer

Ontvangen brieven en nota's meesturen bij de bijlagen (stap 7).

Bijlagen

Foto's, nota's, een schadebegroting of politieverklaring helpen ons uw melding sneller te behandelen.

Bijlagen stuurt u na per e-mail

Mail foto's en documenten naar schade@munsterhuisverzekeringen.nl o.v.v. uw naam, zodra u dit formulier heeft ingediend.

Ondertekening

Door te ondertekenen verklaart u dat de ingevulde gegevens naar uw beste weten juist en volledig zijn, en dat u geen bijzonderheden heeft verzwegen.

Plaats

Handtekening *

Teken hier uw handtekening

Ik verklaar dat de ingevulde gegevens naar waarheid zijn beantwoord en ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens door Munsterhuis Verzekeringen conform de privacyverklaring.

Schade melden

Schade melden

Schademelding ontvangen